胃癌的治疗 （一）治疗原则 应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（MDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。 1.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。 2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。 3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。 （二）放疗 放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一。根据临床随访研究数据和尸检数据，提示胃癌术后局部区域复发和远处转移风险很高，放疗通过对原发肿瘤位置及淋巴引流区的照射可以降低局部区域复发风险。在多学科诊疗的指导下，通过放疗与手术、化疗、分子靶向治疗等多种治疗手段结合，可制定出合理的治疗方案使患者获益。目前美国 NCCN 指南或欧洲 ESMO 指南均在特定情况下推荐对局部晚期胃癌在手术前或手术后实施放化疗的治疗模式。随着 D2 手术的开展和广泛推广，术后放疗的适应症以及放疗范围都成为学者探讨的热点。对于局部晚期胃癌的术前放疗，特别是针对胃食管结合部癌，多项研究显示术前同步放化疗可以显著降低肿瘤负荷，为提高肿瘤治愈率提供帮助。 1.放疗指证 （1）一般情况好，KPS≥70 分或 ECOG 0～2 分。 （2）术前放疗：对于可手术切除或潜在可切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可获得较高的 R0 手术切除率、使肿瘤显著降期，从而改善长期预后。对于不可手术切除的局部晚期胃癌，术前同步放化疗可显著缩小肿瘤，使部分肿瘤转化为可切除病变，提高 R0 手术切除率而改善预后。在患者耐受性良好的前提下，可尝试术前同步放化疗联合化疗模式。 （3）术后放疗：①手术切缘阳性者建议术后放疗；②R0 切除且淋巴结清扫＜D2 范围者：术后病理 T3～4 和/或淋巴结转移者建议术后同步放化疗；③R0 切除且 D2 淋巴结清扫范围者：可考虑术后病理淋巴结转移者行术后同步放化疗。 （4）拒绝接受手术治疗或因内科疾病原因不能耐受手术治疗的胃癌患者。 （5）晚期胃癌的减症放疗：远处转移的胃癌患者，根据情况照射原发灶或转移灶，可达到缓解梗阻、压迫、出血或疼痛的目的，提高患者生存质量。仅照射原发灶及引起症状的转移病灶，照射剂量根据病变大小、位置及耐受程度判定。 2.放疗技术 调强放疗技术包括容积旋转调强放疗技术及螺旋断层调强放疗等，比三维适形放疗拥有更好的剂量分布适形性和均匀性，结合靶中靶或靶区内同步加量放疗剂量模式，可在不增加正常组织受照剂量的前提下，提高胃肿瘤照射剂量。 （1）放疗靶区：对于未手术切除的病变，常规分割剂量放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，以及对高危区域淋巴结进行预防照射（表 5）。 术后治疗的放疗范围包括选择性照射瘤床及吻合口，以及对高危淋巴结区域进行预防照射。吻合口及瘤床的照射指征为：切缘距离肿瘤＜3cm 推荐包括相应吻合口，T4b 者特别是胃后壁病变推荐术后放疗包括瘤床（表 6）。 姑息治疗的病例可仅照射原发灶及引起症状的转移病灶。 （2）放疗剂量：三维适形放疗和调强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式。同步放化疗中常规放疗总量为 45～50Gy，单次剂量为 1.8～2.0Gy；根治性放疗剂量推荐同步或序贯加量 56～60Gy。 1）术后放疗剂量：推荐临床靶区 DT 45～50.4 Gy，每次1.8 Gy，共 25～28 次；有肿瘤和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射 DT 5～10 Gy。 2）术前放疗剂量：推荐 DT 41.4～45 Gy，每次 1.8 Gy，共 23～25 次。 3）根治性放疗剂量：推荐 DT 54～60 Gy，每次 2 Gy，共 27～30 次。 4）转移、脑转移放疗剂量：30Gy/10f 或 40Gy/20f 或者立体定向放疗。 （3）照射技术：根据医院具有的放疗设备选择不同的放疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。 1）模拟定位：推荐 CT 模拟定位。如无 CT 模拟定位，必须行常规模拟定位。体位固定，仰卧位。定位前 3 小时避免多食，口服对比剂或静脉应用造影有助于 CT 定位和靶区勾画。 2）建议 3 野及以上的多野照射。 3）如果调强放疗，必须进行计划验证。 4）局部加量可采用术中放疗或外照射技术。 5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 （4）同步化疗：同步化疗方案单药首选替吉奥或者卡培他滨。有条件的医院可开展联合静脉化疗的临床研究。替吉奥剂量（以替加氟计）：①体表面积<1.25m2，每次40mg；②体表面积 1.25～1.5m2，每次 50mg；③体表面积≥1.5m2，每次 60mg。卡培他滨剂量：800mg/m2，放疗日口服，每日 2 次。正常组织限量：肺，V20<25%；心脏，V30<30%；脊髓，Dmax ≤45Gy；肾脏，V20<25%；小肠，V45<195ml；肝脏，V30<30%，Dmean<25Gy。 
